关于内固定物应力力线的研究，林三福等［12］指出由于骨折的复位不佳，完全依赖内固定的机械强度进行维持，使内置物承受过大的应力，从而容易造成内固定物断裂。李仁斌等［29］研究指出，骨折复位不良、术后活动过早以及髓内钉受到较大的剪力，均可导致内固定物的断裂。鄢承元[26]等指出由于患者术后锻炼急于求成，没有合理的进行术后功能锻炼，导致膝关节出现暴力屈曲与伸直，使内固定物断裂。

1.  骨折延迟愈合或不愈合

股骨粗隆间血液供应丰富，一般不会发生骨折延迟愈合和不愈合的情况，但对于不稳定型骨折、术中复位不良、内固定物动力或静力选择不合理、术后不正确功能锻炼等的患者，往往出现骨折愈合欠佳甚至不愈合。骨折患者早期愈合需在牢固、稳定的力学环境下进行，实施一期动力化固定无法为患者提供牢固的力学固定环境，患者易出现骨折不愈合或愈合畸形等症状[30]。尹乾兵和殷勇［25］指出术中在复位时或者螺旋刀片插入时出现了骨折的断端分离移位，并且未能在完全放松牵引情况下进行螺旋刀片的加压，使得骨块存在分离移位，增加了骨折不愈合率。对于不稳定型骨折，术前骨质粉碎严重，术中未予适当植骨，也易导致骨折不愈合或延迟愈合。

2.   髋内翻

髋内翻畸形是内固定失稳和（或）骨折复位欠佳带来的并发症，股骨颈干角小于120°并且没有明显改变就被认定为髋内翻畸形。宗双乐[31]等学者表明，股骨粗隆间后内侧壁是由股骨距与小粗隆共同组成，股骨粗隆间内侧骨皮质是最主要的传导压力部分，是抗屈曲、抗内翻的关键部位，若后内侧骨皮质缺损，支撑能力下降，骨折稳定性差，如果术中没有对骨折块进行复位或内固定不稳定，则会导致内侧皮质嵌插不当而发生髋内翻畸形。黄力鹏[32]等人通过对78例患者进行回顾性分析表明引起髋内翻原因：Ⅲ、Ⅳ型严重粉碎骨折、伴小粗隆骨折、股骨距前或后骨缺损及缺乏前内侧支撑；未达到解剖复位，内外旋或前后成角移位都可能发生髋内翻；过早负重并且骨折不稳定。股骨近端防旋髓内钉内固定治疗中若出现操作失误，如螺旋刀片切割股骨头后，骨折断端不稳定，颈干角明显变小，内固定应力分配不当会使局部应力集中，螺旋刀片发生退钉后，骨折近端失去有效支撑，在负重情况下，皆有髋内翻发生的可能。

3.   术后不正确的功能锻炼

术后正确的康复训练对骨折愈合具有重要意义。Turgut等［33］认为股骨粗隆区骨折术后前6周，应该根据骨折术中骨折复位获得的稳定性和术后的影像学结果，采取扶拐部分负重或不负重行走，特别是TAD不佳或内翻复位时，不应该允许患者使用助行器完全负重行走。因此术后应采取平卧气垫床，以减少翻身的次数，从而减少髋关节的过早活动及股骨近端过度承受应力。正确把握术后负重时间可以有效降低内固定失败率。和利[30]表示术后未行早期锻炼。股骨粗隆间骨折患者术后进行早期锻炼，使骨折处肿胀消退迟缓，肌肉出现废用性萎缩。王林林[34]等认为术后功能锻炼的时机和强度的制订要因人而宜，尤其是负重锻炼更要慎重。临床愈合情况要严格依据放射学检查判断，康复训练的强度要依据骨折移位的程度、断端复位的优差、内固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序渐进的原则个体化制定。

4.   合并内科疾病

老年患者多合并一种或多种内科疾病（糖尿病、心脏病、慢阻肺等），而这些内科疾病不仅仅会增加股骨转子间骨折的风险，同样对骨折愈合影响重大，导致内固定术后发生并发症，康复锻炼受到影响，以致出现内固定失败。武政等［35］随访251例行PFNA治疗的股骨转子间骨折病人，发现合并内科疾病与未合并内科疾病的病人内固定失败率的差异有统计学意义。对于合并内科疾病的病人，术后加强护理和内科疾病的治疗对于骨折的预后至关重要。

5.   结语

综上所述，老年股骨粗隆骨折内固定失败的原因是多方面的，可能与螺旋刀片向上切出或向内穿透股骨头、螺旋刀片退出或断裂、主钉远端股骨干骨折、内固定物断裂、骨折延迟愈合或不愈合、髋内翻、术后不正确的功能锻炼、合并内科疾病等有关。为求最大限度地减少 PFNA 内固定失败的发生。王林林[34]要根据BMD、骨折类型及患者身体状况综合分析，选择合适的内固定物，把握好手术时机，并准确进行骨折复位及内固定物安置，术后采取科学合理的康复训练等一系列措施，有效降低内固定失败率。临床医生应做到如下几点：①根据自身要求。积极主动查阅文献，学习先进的科学理论知识，掌握不同骨折类型的生物力学特点和各种内固定物特性，对于不稳定型股骨粗隆间骨折病人，在可控范围内应解剖复位。 ②理论结合实际，巩固自身的技能水平，提升手术技巧，以期操作更加熟练。合并严重内外壁损伤的病人，需要根据病人体质对内外壁缺损进行修复。③积极指导患者术后正确的功能康复锻炼，根据患者的具体情况，因人而异，制定个体化的功能锻炼计划。合并严重内科疾病病人应先治疗相关疾病，再予以加强护理及功能锻炼[36、6]。