表现为少尿或无尿、体液代谢紊乱、酸碱失衡及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的临床危重综合征，8%-24%的住院新生儿发生AKI ,病死率约50％^[1]。腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液,通过弥散和渗透原理，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经过超滤和渗透作用进入腹腔，达到清除体内代谢产物的目的^[2] 。是救治急慢性肾损伤的有效手段之一 。我科于2021年11月收治一例急性肾损伤的患儿行床旁腹膜透析，经过精心护理，严密交接，该患儿于治疗20余天后好转出院，护理效果满意。现将护理体会报告如下。

1临床资料

患儿，男，出生体重2.5kg，因35+2周早产，生后生活能力低下，少尿、水肿3天于2021年11月16日以急性肾功能不全由外院转入我科。患儿反应差，气管插管呼吸机辅助呼吸，肤色苍白，全身水肿明显(体重3.62kg),头皮水肿， 三凹征阴性，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。双侧睾丸未触及，阴囊水肿 ，四肢肌张力减低，原始反射减弱

入院后予暖箱保暖，持续呼吸机辅助通气，急查血常规、血凝及血气，11月16日外院查肝肾功尿素氮16.3mmol/L，肌酐228.98μmol/L ， CR值示基础值的300%，且现患儿无尿，水肿进行性加重，符合腹膜透析的指征，11月16日晚，大夫行腹膜透析置管术，置管顺利，开始行床边腹膜透析。经过5天的腹膜透析后，患儿尿量逐渐增加，体重逐渐下降，后又继续进行腹膜透析约18天，患儿体重下降到接近出生体重，并停止呼吸机辅助通气，患儿于2021年12月10日好转出院

2 护理

2.1  透析的方法

在现行的腹膜透析方式中没有适合新生儿的机器进行自动透析^[3]，还是采用手工透析。医生将6Fr双腔中心静脉导管置入患儿腹部作为腹膜透析的通路后，护理人员准备了以下装置：50ml注射器一个，一次性输液器一个，医用耐药三通一个，无过滤器的输液延长管一根。连接方法如下：医用耐药三通分别与50ml注射器和输液延长管相连，输液延长管的另一端与腹膜透析通路的一腔相连，做为透析液的进路；一次性输液器连接腹膜透析液，将输液器去掉输液针的部分，从螺旋口处连接三通的第三个开口，形成一个闭环装置，可减少各接头的反复打开，降低感染的风险，保证透析液可以顺利进入腹腔。此装置每24小时更换一次，如有污染，及时更换^[4]。腹膜透析管的另一个腔连接抗返流引流袋作为透析液的出路。遵医嘱用50ml注射器抽取35ml透析液，使用微量泵20分钟泵入，泵入透析液时将出路夹闭，泵入完毕后在腹腔内保留20分钟，再将出路打开，让腹内液体自然流出20分钟。如此循环，每小时一次，此后再根据患儿的病情调整液体量及循环的时间。

2.2  管路护理

透析管路置入成功后，采用一次性透明敷贴对管路进行S型固定，以防活动时管路脱出。对患儿双上肢进行适当的约束，对患儿进行翻身或移动时妥善固定管路，避免牵拉，严防管路脱出。每班评估并记录管路的外露长度。透析过程中，每2 h挤压引流管1次，以防发生引流不畅，避免打折和堵管，以免影响透析效果。

2.3  引流护理

在透析液进入以及腹内保留期间，注意观察穿刺点处有无液体外渗。发生引流不畅时不要抽吸引流管。因负压吸引容易引起肠壁和大网膜贴附透析管侧孔，应避免。该患儿第一天入液顺利，出入量基本平衡，穿刺点处少许渗液，医生每 12 小时给予一次换药。置管第二天发生引流不畅，穿刺点处渗液开始增多，引流液体明显减少，两小时的出量约5ml，变换体位及轻压腹部效果欠佳[5]，及时通知医生。医生根据 X 线片定位调整引流管的位置，外撤 1.5cm[6] ，可见较多液体进入引流袋， 继续予 3M 透明敷贴外固定。仍有部分透析液外渗，需多次更换贴膜以保证引流管固定牢固，从而引起贴膜处皮肤发红。继而不再贴敷贴，将引流管直型固定，外加3M 胶带双固定于皮肤上，减少对皮肤的刺激。在透析管引流口处外敷多层无菌纱布，渗液较多时及时更换，更换下的纱布称重算作患儿出量并记录。准确记录透析液的颜色、量及尿量，为医生诊治提供准确依据。

  2.3  观察记录

护理人员实行两班制轮岗，减少了交接次数，避免了因交接过频而引起病情观察不连续 ^[7]。护理工作繁重，为保证透析液准时泵入，利用手持平板电脑的时钟设置闹铃进行提醒。每小时观察入液和出液量，记入自制表格，表格上分为时间点，入量和出量三项^[8]。白班小结时计算本班的出入量，夜班24小时总结时统计全天的出入液量。该患儿前10天基本出入平衡，后期出量大于入量，体重逐渐减轻。每天定点测量体重及腹围并记录于护理记录单。

2.4  皮肤护理

   急性肾损伤的患儿易发生水肿，该患儿水肿较重， 根据新生儿压力性损伤评估，患儿为难免压疮。护理措施如下：（1）为保护皮肤，每日行床旁擦浴式洗澡，保持皮肤清洁；常规每2小时翻身一次，枕后、背部及骶尾部行聚硅酮泡沫敷料外用^[9]，颈部、腋窝等皮肤褶皱处给予喷洒造口粉保持皮肤干燥，预防摩擦破损。（2）自制水床^[10]：取新的腹膜透析液的废液袋，将袋内注入清水，注水量为将袋子放平后大约1cm高度即可，复温至37℃后放置在患儿床单下 （水袋约129cm*19cm ，该患儿身长50cm,从头顶至臀部大约长30cm,与水袋的大小基本相符），可防止背部直接受压，预防压力性损伤。（3）行腹膜透析第3天时，固定透析管的透明贴膜的边缘出现多个水泡，分析原因是患儿水肿，表皮层较薄，张力性黏贴压迫，贴膜黏贴时间过长，导致组织液聚集于表皮与真皮之间形成水泡，根据指导将水泡消毒后用无菌针头刺破，擦净渗液后用银离子贴敷，再外用3M水胶体敷料^[11]固定，每班更换敷料。两天后无渗液，破损水泡结软痂，用无菌纱布覆盖，大约10日后，结痂自然脱落。该患儿住院期间未再发生新的皮肤破损，未出现压力性损伤。

2.5  体温管理

该患儿为早产儿，自身体温调节能力欠佳，腹膜透析液的进出影响体温调节。 随给予新生儿恒温箱保暖，设置恒温箱温度在32-33℃之间，每4小时测量体温，根据体温随时调整恒温箱温度。腹膜透析液在使用前复温至37℃^[12]，并利用加热装置保持透析液温度，保证进入体内的透析液不低于36℃。在患儿住院期间，测量背温，患儿体温维持在36.2-37℃之间，未发生低体温

2.6  呼吸支持

患儿自入院始行气管插管呼吸机辅助呼吸，时长19天，为防止VAP的发生，我们针对此患儿实行了精细化护理。(1)按需吸引气道分密物。严格掌握吸痰时机，怀疑患儿血氧饱和度下降是痰液较多引起时，予肺部听诊，确需吸引时给予气管插管内吸痰，并记录痰液的性质、量、颜色。（2）应用密闭式吸痰管。吸痰时尽量动作轻柔，调节负压至80-100mmhg，以减轻气道损伤。密闭式吸痰管每24h更换一次，吸痰结束后用生理盐水将吸痰管冲洗干净。（3）每7天更换呼吸机管路及一次性负压吸引装置，及时倾倒呼吸机管路冷凝水，防止倒灌。（4）应用灭菌注射用水配置浓度为1.4％碳酸氢钠溶液行口腔护理，每6小时一次。（5）调节呼吸机吸入气体温度为37℃，此时到达肺泡的气体相对湿度可以达到100％。湿化罐内持续滴入灭菌注射用水，每24小时更换一次。

2.7 营养支持

患儿肠鸣音弱，无法进行肠内营养，腹膜透析也导致蛋白质等营养物质大量丢失，医生根据患儿每天热量及各种营养素的需要，合理选用白蛋白、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、多种维生素和微量元素，行静脉营养供应。为保证患儿营养静脉营养液的顺利输注，减少反复穿刺，为患儿行PICC置管， 在置管期间做好管路护理：（1） 使用无菌透明敷料或纱布敷料覆盖置管处，若出现潮湿、松动、卷曲、渗血等应及时更换敷料。（2）每周更换1次无菌透明敷料。（3） 使用三通等附加装置时 每 24 小时更换一次，如端口内有血迹等污染时立即更换。

3 小结

腹膜透析做为急性肾功能不全患儿的治疗方法之一，简单安全，效果显著，可挽救较多急性肾功能不全的新生儿的生命。自制的腹膜透析通路，简单易行，精准的时间控制，保证了透析效果；水袋床的应用避免了了患儿压力性损伤的发生。通过我们精细的护理，个性化的护理方案，仔细观察，严密交接，该患儿透析效果显著，护理效果满意，未出现护理缺陷。护理工作繁重，通过科学合理的护理措施，减少了护理差错的发生，为患儿的早日康复保驾护航